1、深圳市基本医疗保险参保人做大型医疗设备检查和治疗时应注意什么?
对需要进行大型医疗设备检查和治疗的门诊患者,医生负责告知病人或家属到我院医保办领取《深圳市基本医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告申请单》,由专科医生或急诊科医生填写,经科主任签字、医保办审核同意后方可进行检查和治疗(急危重病人除外)。
进行大型医疗设备检查的医务人员在对门诊医疗保险病人进行检查之前,必须查验病人的医疗保险证,如发现身份不符时,医务人员有权拒绝按参保人身份检查,并劝其改为自费进行检查。
2、实施深圳市劳务工医疗保险遵循什么原则?
答:劳务工医疗保险遵循低水平,广覆盖,逐步推进,以及劳务工医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。
3、什么是结算医院?
答:与市社保机构直接进行费用结算的定点医疗机构称为结算医院。结算医院除按规定为劳务工医疗保险参保人提供医疗服务外,负责与其下属的定点医疗机构结算门诊医疗费用,并负责办理参保人到结算医院以外就医的转诊手续。
4、什么是绑定社康中心?
答:参保单位选定一家定点医疗机构作为本单位参保人的就医点,即为该单位选定的定点医疗机构,简称为绑定社康中心。
5、深圳市劳务工医疗保险缴费标准是多少?
答:劳务工医疗保险缴费标准为每人每月12元,其中用人单位缴交8元,
6、享受劳务工医疗保险待遇的起止时间有何规定?
答:参保人自办理参加劳务工医疗保险手续次月1日起享受《暂行办法》规定的待遇。停止缴费的,自停止缴交月的次月1日起停止享受劳务工医疗保险待遇。
7、劳务工医疗保险基金如何支付门诊(急诊)药品费用?
答:使用药品目录内药品所发生的费用,属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的,门诊基金分别支付80%和60%。
8、基金支付住院医疗费用实行什么制度?
答:实行住院起付标准制度(起付线)和年度最高支付限额制度(封顶线)。
9、什么是住院起付线?
答:在统筹基金支付住院医疗费用之前,参保人按规定先自付一定数额的医疗费用,统筹基金才开始按规定的一定比例给付,先由个人负担的住院医疗费数额标准,就是住院费的“起付线”,即“起付线”以下属于劳务工医疗保险保障范围内的住院医疗费用,基金不予支付。
10、住院起付线标准是多少?
答:市内一级及以下医院200元,市内二级医院300元,市内三级医院400元,市外医院500元。同年内多次住院,每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元,直至住院起付线为零。例如,某参保人7月份首次在二级医院A住院,起付线为300元,10月份第二次在三级医院B住院,起付线费300元(即400元减100元),12月份第三次在一级医院C住院,起付线为0元(即200元减200元)
11、什么是“封顶线”?
答:封顶线就是每一医保年度内劳务工医疗保险基金赔付给每一位参保人的最高限额,通俗地说,就是一年内个人可以报销的最高限额。
12、“封顶线”标准是多少?
答:劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额(“封顶线”)为本市上年度城镇职工年平均工资的2倍。2005年度本市城镇职工年平均工资为32476元。
13、参加劳务工医疗保险时间长短不同,其“封顶线”一样吗?
答:不一样。按规定,劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额(“封顶线”)不超过本市上年度城镇职工年平均工资的2倍,并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩,具体标准为:
(一)连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的0.5倍;
(二)连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的1倍;
(三)连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的1.5倍;
(四)连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的2倍。
14、在不同级别的医院住院,其费用报销比例一样吗?
答:不一样。在起付线以上属于住院统筹基金记帐范围的住院医疗费用,由基金按一定比例支付(这一比例称为“院级支付比例”),具体支付比例如下:市内一级医院、市内二级、市内三级、市外医院,分别为95%、90%、80%、70%。
可见,住院的医院级别越高,报销比例越低。之所以这样设置,一是劳务工医疗保险参保人较为年轻,大部分的疾病可以在级别较低医院诊治,二是有利于提高基金使用效率,也有助于引导参保人合理利用卫生资源。
15、住院时,个人要自付哪些费用?
答:参保人住院时个人应负担的费用有:目录外药品费用、目录外诊疗项目及医用材料费用;目录内药品、目录内诊疗项目及医用材料费用中,按比例自付的部分;住院起付线;因医院级别不同按不同比例自付的医疗费用;超过“封顶线”以上的费用。
16、如何就医?
答:按规定,用人单位在投保时,应根据参保人实际工作所在的街道就近选择一家定点医疗机构作为其就医点(即选定的定点医疗机构,简称为绑定社康中心)。
一般情况下,劳务工医疗保险参保人凭《深圳市劳动保障卡》在其绑定社康中心就医,特殊情况下,可以在与其绑定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心或医疗服务站就医,到结算医院本部及结算医院外就医的应办理转诊手续。
在急诊情况下,可以不在绑定社康中心就医,但所发生的费用,由参保人先垫付,报销的比例也比在绑定社康中心就诊时低。